علامات الموت الطبية

Goodnight علامات الموت الطبية

علامات الموت :
1) علامات ظنية :توقف قلب انعدام النبض عدم سماع دقات القلب لمدة لا تقل ( 3 - 5 ) دقائق أو فحص قطع شرياني سطحي فإذا خرج على شكل دفقات دليل الحياة
ويستدل على توقف التنفس بانعدام حركات جداري الصدر والبطن وعدم تعكّرُ المرآة أمام الأنف و الفم وغياب الأصوات التنفسية لدى إصفاء الصدر و الحنجرة التي يجب أن يستمر 2/1 دقيقة دون انقطاع و أن يتكرر ذلك لمدة 5-10 دقائق – وممكن مشاهدة رخاوة عامة وانعدام منعكسات وترية وجلدية وتوسع الحدقات وعدم تأثرها بالضوء وفقد مرونة الجلد وعتمته حيث : عتمة الجلد تعرف بتعريض قسمه الرقيق الواقع بين أصابع اليد إلى ضوء صناعي فإذا بدا عاتما" اعتبر ذلك من علامات الموت وإذا بدا شفافا" دل ذلك على وجود دوران شعري كلها علامات ظنية – ولذلك يجب البحث عن العلامات المؤكدة قبل الجزم بحصول الوفاة
2) علامات يقينية مؤكدة :
أ‌. باكرة – زرفة رمية – صمل رمي – برودة للجسم ( لوحدها غير كافية )
ب‌. متأخرة الظهور منها : التعفن الرمي – التصبين – التحنط الطبيعي




التغيرات التي تطرأ على الجثة بعد الوفاة
بعد الوفاة مباشرة تطرأ على الجثة تغيرات فيزيائية وكيميائية وجرثومية وهي هامة جدا" بالنسبة للطبيب الشرعي حيث بوجودها تؤكد حصول الوفاة بالإضافة لتعيين زمن الوفاة وبحسب ظهورها تقسم إلى :
أ‌. تغيرات رمية باكرة وهي – التميه – برودة الجسم – الزرقة الرمية – الصمل الرمي
ب‌. تغيرات متأخرة: التعفن الرمي - تأثير الحشرات و الحيوانات - التصبن و التحنط الطبيعي
التغيرات الرمية باكرة الحصول :
1- تغيرات في الجلد حيث يلاحظ غياب المرونة بعد الوفاة مباشرة ، والجلد الذي كان شفاف يصبح باهت.
2- تغيرات في العين : أ- القرنية تفقد بريقها مع الزمن حيث تتدرج الى باهتة ثم ضبابية مشوشة وبعدها كامدة ثم متغضنة واذا كان أحدهم بحاجة لزرع قرنية يجب نزعها خلال 1/2 ساعة بعد الوفاة.
ب- هبوط الضغط داخل كرة العين بسرعة ، فخلال ساعتين بعد الوفاة يصبح تقريبا صفر وكرة العين تصبح غائرة.
ج- تبدلات بالشبكية ويظهر فحص قعر العين تقطع دموي داخل الاوعية ( منظر عربات القطار)
3- برودة الجسم : بعد الوفاة تتوقف معظم عمليات الاستقلاب الأساسية بالجسم وبالتالي يؤدي إلى توقيف توليد الحرارة بالجسم ونتيجة لآليات متعددة تهبط حرارة الجثة تدريجيا" إلى أن تعادل درجة حرارة الوسط المحيط وأهم الآليات :
× تشعع حرارة الجسم عبر سطح الجلد إلى المحيط
× التبخر الحاصل عبر الجلد
× انتقال الحرارة بالملامسة من الجسم إلى الأشياء المحيطة الأقل حرارة خاصة الهواء
- إن برودة الجسم هي :1- علامة هامة لتشخيص الوفاة ولكنها غير كافية لوحدها 2- وعلامة هامة لتعيين زمن حصول الوفاة خاصة إذا لم يمض أكثر من 8ا ساعة
- منحني هبوط الحرارة يمر بثلاث مراحل على خلاف هبوط الحرارة في جسم غير عضوي حيث يكون الهبوط فورا بشكل تدريجي)
1- مرحلة أولى :1-3 ساعة بعد الوفاة هبوط طفيف أو تحافظ على نفس الحرارة، يعزى إلى بطء انتقال الحرارة من داخل الجسم إلى السطح وإلى استمرار تشكل الحرارة بفعل تفكك المواد مثل الغليكوجين داخل الجسم .
2- مرحلة ثانية مدتها 6-9 ساعات تهبط الحرارة بسرعة حتى تقترب كثيرا" من حرارة الوسط المحيط
3- مرحلة ثالثة وتبدأ بعد حوالي 12 ساعة هبوط الحرارة بطيئا" وتنتهي بتماثل حرارة الجثة مع الوسط المحيط . ممكن ارتفاع الحرارة بعد مساواتها للوسط بسبب عملية التفسخ.
- وسطيا" معدل هبوط الحرارة الشرجية في حال حرارة الوسط المحيط 5 - 15 هو درجة مئوية واحدة /ساعة – ويقل عن ذلك بالأقاليم الحارة ويرتفع بالاقاليم الباردة، ونقل الجثة الباردة إلى جو دافئ بعد أن بردت يؤدي إلى حصول قطرات عرق على الجثة (الجثة تتعرق)
- هبوط الحرارة تتسرع أو تبطئ حسب عوامل كثيرة :
1) عوامل خارجية :
× درجة حرارة الوسط المحيط بالجثة ، فكلما كان الفرق قليلا" ¬ التبادل بطيء
× حركة الهواء ودرجة الرطوبة – تيارات الهواء الباردة تسرع برودة الجثة
× مكان وجود الجثة – الموجودة بالعراء تبرد بسرعة أكثر من الموجودة بالغرفة, الوسط المائي يسرع البرودة – بينما سوائل المجارير تحفظ الحرارة أكثر من السوائل النظيفة
× وضعية الجثة – مسجاة أو منطوية – مسجاة أسرع برودة من المنطوية بسبب كبر مساحة الجسم المتصلة مع الوسط المحيط
× هل الجثة عارية أو مرتدية ثياب وحسب سماكتها

2) عوامل داخلية ( ذاتية ) :
1. حالة التغذية – الجثث النحيلة أسرع برودة من الجثث البدينة
2. مساحة الجلد كلما زادت مساحة الجلد قياسا" للوزن زاد التبادل ولذلك تبرد جثث الأطفال وحديثي الولادة بسرعة أكبر
3) حرارة الجثة قبل الوفاة :
× تعرض الجثة للبرد قبل الوفاة ( حرارة أقل من الطبيعي )
× أعلى من الطبيعي مثل تعرض للانتانات الشديدة أو نزوف دماغية أو جهد عضلي, مما يؤدي الى حدوث خطأ في تقدير زمن الوفاة اعتمادا على قياس الحرارة.
- البرودة تظهر بالأجزاء العارية ( مثل يدين ، وجه ، قدمين ) خلال 1-2 ساعة أما الأجزاء المغطاة تظهر بعد 4-5 ساعات مع مراعاة الانتباه لمناطق مثل الابط والمغبن فيتأخر حدوث البرودة فيها .
- يتم قياس حرارة الجثة بوضع ميزان حرارة خاص مدرج 10-44 م0 عميقا" بالمستقيم (بعمق 10- 12سم ) أو الأحشاء البطنية بالجهة اليسرى عبر فتحة بجدار البطن ويستحسن إعادة القياس مرة ثانية بعد ساعة لمعرفة مقدار هبوط الحرارة .


التميه : Dehydration

بعد الوفاة الجثة تخسر بسرعة الماء ناجم عن التبخر وبنفس الوقت توقف الدوران واتجاه السوائل نحو الأماكن المنخفضة ¬ يؤدي كله إلى جفاف
- أسرع الأعضاء التي تصاب بالجفاف هو القرنية والتي يتعكر لونها خلال ساعة عندما تكون الأجفان مفتوحة وإذا كانت الأجفان مغلقة قد يتأخر إلى 24 ساعة .
- يؤدي جفاف الملتحمة العينية إلى شفوفها وبالتالي ظهور بقعة بنية سوداء في الزاوية الوحشية من العين
- أكثر ما نشاهد الجفاف (النشفان) بالمناطق الجلدية الخالية من الطبقة القرنية حيث يكون الجلد رقيقا" – لذلك نشاهد الشفة – جناح الأنف – رأس الأصابع تصبح بلون بني مسود وخصوصا" عند الأطفال
- وتظهر بشكل واضح في أماكن إصابة ميكانيكية مثل السحجات ( قبل أو بعد الوفاة )
- أحيانا" تناقش بشكل خاطئ مثلا" عند الأطفال الصغار نلاحظ ثنايا جلدية بشكل دائري بشكل حزام بقع ناشفة وتظهر كأنه أثار خنق ميكانيكية ونفس المنظر يشاهد على كيس الصفن عند الرجال حيث تفسر كرض ميكانيكي
- هذه الظاهرة مهمة بالفحص الطبي الشرعي – حيث بعض الاصابات لا تلاحظ بالحياة ولكن يمكن مشاهدتها بعد عدة ساعات مثل ( ثلم الشنق ) – أثار سحجات الأظافر على الرقبة أو على الفم .التجفف ليس علامة حيوية حصلت خلال الحياة, ولتقيمها قبل أو بعد الوفاة يكون بشق المنطقة وملاحظة الكدمة الدموية مكان الإصابة



1- الزرقة الرمية Livormortis
تعريفها : هي بقع زرقاء أو بنفسجية تتشكل بسبب سريان الدم السائل بالجثة باتجاه الأماكن المنخفضة بسبب الجاذبية الأرضية. تبدأ صغيرة ثم تندمج مع بعضها مشكلة بقع كبيرة
- تتجنب الأماكن المضغوطة من الجثة ( منطقة لوحي الكتف والاليتين ونواتئ فقرية ) حيث تبدو هذه الأماكن شاحبة
- الزرقة الرمية تكون واضحة على الجلد وعلى الأعضاء الداخلية ( أماكن منخفضة ) رئتين– بنكرياس -الأمعاء – القلب الخ----
- أحيانا" قد نشاهد بعض البقع المنفصلة عن البقعة الكبيرة وفي غير الأماكن المنخفضة من الجثة ( يعتقد انها ناجمة عن انضغاط بعض الاوعية بفعل الصمل الرمي مما يدفع الدم للجزء المحيطي مشكلا هذه البقع ) عندها تلتبس بالكدمات – وتفرق عنها بإجراء شق جراحي عليها حيث نشاهد الدم متخثر خارج الأوعية مرتشحا" للأنسجة المجاورة وصعوبة غسله بالماء ( كدمة )

- أحيانا" نشاهد على منطقة الزرقة الرمية نزوف نقطية صغيرة تتجمع على شكل العنكبوت وتدعى Vibices ناتجة عن نتح الدم إلى الخارج الأوعية الدموية الشعرية بسبب الاحتقان ( تشاهد في الاختناق والتسمم )
- الظهور : تبدأ بعد 2/1 ساعة من الوفاة وتتشكل خلف الأذن وجانبي الرقبةعدة بقع مرقطة بقطر 1-2 سم وخلال 2/1 – 2 ساعة في أماكن مختلفة ثم تتحد مع بعضها لتشكل بقعة كبيرة ويكتمل ظهورها بالجسم وبشدة قصوى خلال 6-12 ساعة
- فحصها بالضغط عليها ( إزاحتها ) بالبداية تحت الضغط الخفيف بالأصبع أو أي أداة يشحب لونها ولكن يعود بعد زوال الضغط ولكن مع مرورالوقت يحتاج فترة أطول لعودة اللون وقوة أكبر لإزالة اللون – حيث تصبح ثابتة مع الزمن وعدم إمكانية إزالتها بالضغط – بالتجارب يمكن إزالتها بالأصبع حتى عشر ساعات وأحيانا" حتى 20 ساعة وجزئيا" حتى 35 ساعة وإذا المكان بارد حتى 40 ساعة بعد الوفاة , أما بالملقط يمكن أن تزول حتى 35 ساعة أما بعد 63 ساعة لايمكن إزالتها ( بروفسور Mueller )
- هذه الظاهرة تتعلق بعوامل عديدة أهمها المدة بعد الوفاة – سبب الوفاة – درجة وسط المحيط – جنس وعمر وكذلك وجود أو غياب Vibices على حين إن عودة الزرقة للتشكل ثانية يتعلق بزمن بعد الوفاة ( البروفسور Leopold تجاربه أنه حتى 16 ساعة بعد الوفاة عودة تشكل الزرقة مكانها يحتاج 20-30 ثا بضغط 1 كغ/سم2 ) وحتى 24 ساعة بعد الوفاة يحتاج دقيقة واحدة
-- ان الزرقة الرمية ممكن ان لاتتشكل في حال تقاذف الجثة ودورانها باستمرار في نهر سريع أو البحر.ان ارتشاح سوائل وبلاسما عبر الاغشية المصلية الى الاجواف ( جنب ، تامور، بريتوان) بالبداية بلون أصفر وبعد مرور 3-4 أيام يمكن ان يصل لحجم 50- 100 مل وهذا تبدل لايدل على أذية.
تغير توزع الزرقة الرمية بتغيير مكان الجثة :
1. تبديل وضع الجثة خلال الساعات الستة الأولى Ü تغيب من مكانها الأصلي بشكل كلي وتظهر بالوضع الجديد
2. تبديل وضعية خلال 6-12 ساعة تبدل مكانها بشكل جزئي Ü زرقة رمية مزدوجة – اخف شدة ثانوية ( مهمة جنائية حالات نقل جثة )
3. بعد 12 ساعة لا تتبدل وتبقى ثابتة ( ومنهم من يقول كلمة ثابتة خطأ) – ومكانها حسب وضعية الجثة له أهمية جنائية – شنق ( رجلين – يدين ) غرق على الوجه والرأس
* لا تشاهد فقط بالجلد بل على الأعضاء الداخلية وكثيرا" ما يسبب أخطاء لغير الخبير مثل توضعها بالبنكرياس يؤدي لاشتباه بالتهاب بنكرياس نزفي – بالقسم الخلفي للرئات توحي بالتهاب بحالة التهابية ولكن عدم وجود الألياف والفحص المجهري يساعد على التفريق – في الأمعاء توضعها بالأمعاء يعطي منظر تموتي ولكن يفرق بفرد الأمعاء حيث الأمعاء المصابة بالتنخر يكون اللون مستمر بينما الزرقة الرمية تكون متقطعة ( منطقة ملونة – منطقة سليمة ) لذلك يجب اللجوء للفحص النسيجي.
شدة تشكل الزرفة الرمية ولونها :
1- شدة لونها يعتمد حسب كمية الدم وسيولته بعد الوفاة ( فقر الدم – نزف ) وفاة مفاجئة – اختناق
2- لونها بنفسجي أو أزرق يختلف حسب سبب الوفاة :
i) برودة - تسمم CO ( أحمر كرزي) – تسمم سيانيد لونها أحمر زاهي
ii) تسمم بالأنيلين والبزول لونها بني ( كلورات البوتاس أو بعض فطور زراعية )
iii) تسمم بالافيون ( لونها اسود)
- أهمية الزرقة الرمية بالطب الشرعي :
1) علامة مؤكدة لحصول الوفاة
2) علامة مساعدة لتحديد زمن حصول الوفاة
3) هامة لتعين وضعية الجثة
4) قد تساعد على تشخيص سبب الوفاة

4- الصمل الرمي Rigoramortis
هو عبارة عن تقلص العضلات بنوعيها المخطط والأملس والذي يحدث بعد الوفاة حيث يؤدي تيبس العضلات المخططة إلى تيبس بحركة المفاصل
- آلية الحدوث : وضعت نظريات عديدة منها 1- فسر حدوثه بترسب الدم بعد الوفاة
2- توقف الأعصاب عن العمل – 3 – اعتقاد أن حمض اللبن هو المسؤول عن هذه الظاهرة،
اليوم بشكل قاطع : الدور يعود إلىATP تخربه أو إعادة تصنيعه يؤدي إلى تقلص أو ارتخاء العضلات .
تحول ATP¬ADP¬ تقلص عضلي خلال الحياة وبعد الوفاة يكون بشكل صمل رمي أما إعادة تصنيع ADP¬ATP¬ ارتخاء عضلي خلال الحياة وساعات أولى بعد الوفاة.
- كل ليف عضلي يتألف من خيوط بروتينية ( ميوزين ) وأكتين
- بالوفاة ينخفض مستوى ATP وإعادة تصنيعه غير ممكن Ü يؤدي غياب ATP إلى اتحاد قوي بين الأكتين والميوزين ( الأكتوميوزين ) Ü قصر وتشنج العضلات, يبدأ الصمل عند هبوط مستوى ATP الى 85 % من الطبيعي ويصل حده الاعظمي بتركيز 15 %.
- في عملية نشوء التوتر الرمي تشارك عدة عوامل مثل ( استيل كولين – هيستامين – حمض اللبن – غليكوجين ) أي تلعب دورا" في سرعة نشوءه ( نفاذ الغليكوجين بعد الركض ¬ ظهوره أسرع )
- قوة التوتر الرمي يعتمد على كتلة العضلات ( أقوى عند الأشخاص ذو البنية الجيدة وضعيفة عند المسنين والأطفال )
- تشكل الصمل : هناك قاعدة قديمة وهي غير صحيحة ( قاعدة Nystena ) حيث تقول أن تطور الصمل الرمي بالتدريج يبدأ من الأعلى إلى الأسفل ولكن بالحقيقة الصمل يبدأ في كل العضلات بنفس الوقت ولكن يتطور بشكل مختلف حسب العضلات وحجمها, أبكر ما يظهر بعد 30-60 دقيقة ( بعضلة القلب تصبح بوضعية التقلص والحجاب الحاجز بوضعية الزفير – مخاطية الأنبوب الهضمي والمثانة والحويصلات المنوية (تسبب دفق منوي ) والعضلات الناصبة للاشعار (تسبب منظر جلد الأوزة ) – وعضلات مقبضة الحدقة ¬ تضيق الحدقة بعد توسعها بعد الوفاة
- أما عضلات الجهاز الحركي يظهر أولا" خلال 1-3 ساعة في العضلات الصغيرة لأصابع اليدين والقدمين وباقي العضلات خلال 6-8 ساعات, ويحدث خلال2-3 ساعات في الفك السفلي , وظهور الصمل بالمفاصل الصغيرة ليس بسبب انه يبدأ فيها وانما لأنها أكثر سهولة لتكون ثابتة وغير متحركة .
- العوامل المؤثرة في سرعة تشكل الصمل الرمي : أهم هذه العوامل هي :
1- ارتفاع حرارة الوسط المحيط ¬ سرعة تشكل الصمل الرمي حيث يمكن أن يظهر خلال 30 دقيقة – وبعد ساعتين يتعمم بجميع العضلات ، ويتراجع خلال25 ساعة على الوفاة في وسط حرارته 30-40 م بينما في حرارة 5 م يتراجع بعد 190 ساعة، وفي حالات قرب التجمد الصمل سيبقى معلقا وغير واضح ( غامض) , ويقول أحدهم عن تجربة له أن جثة خارج المنزل لمدة اسبوع بالشتاء بقيت مرتخية بعد الوفاة والصمل تسرع حالما نقلت الجثة الى مكان دافئ نسبيا.
2- الجهد العضلي قبل الوفاة ( الوفاة بعد اختلاجات ) يسرع ظهوره,.
3- بنية الجسم يظهر باكرا" لدى النحيلين و المدنفين ويتأخر لدى أقوياء البنية ويستمر فترة أطول لديهم, الرضع والضعفاء وكبار السن لا يكون واضحا لديهم بسبب ضعف الهيكلية العضلية .
4- سبب الوفاة سرعة ظهوره في حالة( الاختناقات ) أو تسممات فيها اختلاجات لنفاذ الغليكوجين.
5- يتشكل أبكر لدى البالغين منه عند الأطفال والرضع وعند الرجال يكون أشد وأقوى منه عند النساء
- إعادة تشكل الصمل الرمي بعد حله ميكانيكيا" :
يمكن حل الصمل الرمي بتطبيق قوة على المفصل بالشد عليه ..
1- إذا جرى الحل خلال 6-8 ساعات أولى ¬ يمكن إعادة ظهوره ثانية ولكن أخف من الأول , ومنهم من يقول بعدم عودته بعد كسره.
2- يستمر وسطيا" 21-36 ساعة صيفا" و 48-72 ساعة شتاء" بالبرودة الشديدة يستمر حتى 5-7 أيام – بداية تراجع 36-48 ساعة – نهايته بعد 3-4 أيام , منهم من قال بقاعدة (12) أي أنه خلال 12 ساعة الاولى بعد الوفاة يشمل كل الجسم ثم يستمر 12 ساعة اخرى وينحل خلال 12 ساعة التالية مع بدء التفسخ.
3- يبدأ بالانحلال بنفس الترتيب الذي ظهر فيه حيث تبدأ عمليات التحلل والتفسخ
- كتشخيص تفريقي للصمل الرمي يجب تميزه عن:
1) الصلابة الناتجة عن البرد الشديد ¬ تجميد السوائل المفصلية وسوائل الجسم ( مثل حفظ اللحم بالبراد ) يزول التيبس بنقل الجثة لمكان دافئ حيث يبدأ الصمل الحقيقي بالظهور وهكذا يمكن أن يفشل بالظهور نتيجة الآذى داخل الخلايا نتيجة تمزق الخلايا من بلورات الجليد
2) تيبس الأنسجة والعضلات الناتج عن الاحتراق Ü تخثر بروتينات الجثة وتبخر سوائلها, بالتشريح اللحم لونه بني قرمزي ( لحم مطبوخ ) بالطبقة العميقة لون العضلات أحمر ممكن حدوث قصر الألياف وبالتالي حدوث وضعية الملاكم ( بالجسم المحروق ) وهذا بسبب تقلص العضلات الكبيرة بالمقارنة مع الباسطات بالنسبة لوضعية الأطراف والعمود الفقري .
3) الصلابة الناتجة عن خسارة كبيرة لسوائل البدن قبل الوفاة ( إصابة كوليرا مثلا" )
الصمل الرمي الجمدي : وهو حالة استثنائية للصمل الرمي الفوري يتطور بعد الوفاة بسرعة مباشرة دون المرور بفترة الرخاوة بعد الوفاة – وهي حالة نادرة الحدوث وتدرس فقط للاطلاع أكثر من الفائدة , يبدو انه محددة بحالات الوفاة وسط نشاط عاطفي وفيزيولوجي شديد يؤدي لحدوث صمل بعد الوفاة مباشرة.
- حيث تبقى الجثة بوضعية قبل الوفاة ( صمل فصل المخ ) أثناء قطع الرأس – حالات وفاة جندي بالمعركة أو أثناء السقوط بالماء أو السقوط من شاهق – حيث يمسك شجيرة بين أصابعه أو القبض على حزام الامان, بالقصص البوليسية قبض على الزناد بالانتحار, أو حالة بقاء تعابير الوجه كما كانت قبل الوفاة ( خوف – هلع )
- ملاحظات حول الصمل الرمي عدا ما ذكر سابقا:
1- لا علاقة للصمل بالجهاز العصبي المركزي , حيث يتطور حتى في الاطراف المشلولة.
2- لا يعتمد على التروية الدموية اذ يتطور الصمل حتى في الاطراف المبتورة.
3- اذا وجدت جثة في مكان بارد جدا ( تجمد) فان عودة الجثة لوسط طبيعي الحرارة يؤدي لعودة نمو وتطور الصمل الرمي ويصبح تقدير زمن الوفاة صعبا.
4- ان الصمل يساعد في قياس زمن الوفاة ويساعد في تحديد وضعية الجثة أثناء تطوره.



تحياتي